สมัครสมาชิก

ข้อมูลสำหรับเข้าสู่ระบบ

ตั้งชื่อผู้ใช้งาน (Username)

ตั้งรหัสผ่าน (Password)

A. ข้อมูลส่วนบุคคล

คำนำหน้า

ชื่อ (ภาษาไทย)

นามสกุล (ภาษาไทย)

ชื่อเล่น

วัน เดือน ปีเกิด

เลขประจำตัวประชาชน

B. ข้อมูลวิชาชีพ

เลขประกอบวิชาชีพ (ว.)

สถาบันที่สำเร็จการศึกษา

วุฒิบัตร สาขา-พ.ศ.

สถานที่ทำงานหลัก / คลินิก

การทำงานด้าน Cosmetic Medicine (ปี)

การทำงานด้าน Cosmetic Surgery (ปี)

C. ข้อมูลติดต่อและที่อยู่

อีเมล (Email)

เบอร์โทรศัพท์ (Mobile)

LINE ID

ที่อยู่ (บ้านเลขที่, หมู่, อาคาร, ซอย, ถนน)

ตำบล / แขวง

อำเภอ / เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

D. อัปโหลดเอกสารประกอบ

รูปถ่ายหน้าตรง (รูปชุดครุย หรือชุดสูท)

สำเนาใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม

E. ข้อมูลการชำระเงิน

ธนาคาร (Bank Name):

ธนาคารกรุงไทย (Krung Thai Bank)

ชื่อบัญชี (Account Name):

สมาคมศัลยกรรมและเวชศาสตร์เพื่อการเสริมสวยประเทศไทย

เลขที่บัญชี (Account Number):

493-0-56999-0

สาขาเดอะมอลล์ งามวงศ์วาน

อัปโหลดหลักฐานการโอนเงิน (สลิป)

F. การรับรองข้อมูล

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่กรอกในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ

ข้าพเจ้ายินดีปฏิบัติตามกฎระเบียบและข้อบังคับของสมาคมฯ อย่างเคร่งครัด

กลับไปหน้าเข้าสู่ระบบ